【案情】
远在厦门的朱女士年初购买了一份意外伤害保险。近日,她在骑车途中摔倒,将脚趾划破。当时,朱女士觉得只是皮外伤,做了简单的处理。可是,几天后,朱女士出现发烧,医院诊断是伤口感染引起的破伤风。为此,朱女士总共花费了8000元医药费。
出院后,朱女士找到保险公司理赔。保险公司认为朱女士就诊原因并非完全由意外伤害所导致,其中部分原因是就诊不及时引起伤口感染,决定赔偿一半费用。朱女士不明白,为什么这起意外伤害理赔打折扣呢?
【法理分析】
是保险业的基本原则之一,是指只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围以内时,保险公司才承担赔偿责任。也就是说,保险公司承担赔偿责任的范围,应限于以承保风险为近因造成的损失。
我国现行虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险公司是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。
朱女士就诊最直接的原因是伤口感染引起破伤风,当然可以理解引起这些情况的“导火索”,是她意外摔倒划破脚趾。但是这两个原因相比较,导致她住院医疗的,还是破伤风。
也就是说,如果朱女士在受伤后,直接去医院就诊,由此发生的医疗费用,只要是在保险责任范围内的,保险公司理应全额赔偿;如果是发生意外后,没有及时救治,导致意外损失扩大部分,保险公司有理由不承担责任。
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